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(必須)既往症（今までにかかった病気にチェック）
突発性発疹麻しん（はしか）水痘（水ぼうそう）風しん（三日ばしか）咽頭結膜熱（プール熱）流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）百日咳ヘルパンギーナ肺炎とびひＢ型肝炎（キャリア-含む）喘息・喘息様気管支炎アトピー性皮膚炎川崎病熱性けいれんてんかん食物アレルギー
(任意)Hib
１回目２回目３回目追加
(任意)小児肺炎球菌
(任意)四種混合
(任意)三種混合
(任意)MR（麻しん風しん）
(任意)日本脳炎
(任意)水疱瘡
(任意)ロタウイルス
(任意)B型肝炎
(任意)流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
(任意)インフルエンザ
(任意)入院の経験
(任意)常時内服している薬
(必須)その他
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